시체 해부 및 보존 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
※ 바탕색이 어두운 칸은 해당 기관에서 작성하며, 에는 해당되는 곳에 v 표시를 합니다.
| 기관명 | 서울대학교병원 시체제공기관 | 허가번호 제 4호 |
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| 담당자(연구자) 성명 | 원재경 | 문의 및 연락처 : 02-2072-4681 |
| 본인 | * 성명 | * 공백없이 한글만 입력 가능 |
* 생년월일/성별 |
-****** 주민등록번호상 생년월일 6자리 및 성별 표기 예)850101-2****** |
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| * 전화번호 | * 이메일 | |||
| * 주소 | ||||
| 유족 | 성명 | 생년월일/성별 | ||
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| 전화번호 | 이메일 | |||
| 주소 | ||||
| 사망자 정보 |
성명 | 생년월일/성별 | ||
| 주소 | ||||
| 사망일시 |
년 월 일 시 경 |
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에는 해당되는 곳에 체크 합니다.
* 는 필수 입력사항 입니다.
| * |
'동의'에 체크해 주십시오.
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* 동의하는 경우에만 표시합니다 |
표본 목적 |
1, 2번 모두 체크해 주십시오.
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| 표본 가능 범위 |
1번에 체크해 주십시오.
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* 동의하는 경우에만 표시합니다 |
설명이 필요한 사항 |
하기 항목 모두 체크해 주십시오.
※ 자세한 내용은 별도의 설명서로 제공하여 설명할 수 있습니다. |
| 연구 목적 | 질병의 기전 및 새로운 치료법 개발을 위한 기초연구 및 중개연구 | |
| 보존 기간 |
4번 항목에 체크해 주십시오.
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* 동의하는 경우에만 표시합니다 (연구를 위한 시체의 일부 제공 기관에서만 작성) |
제공 분야 |
1번, 2번 항목 모두 체크해 주십시오.
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| 제공 가능 범위 |
1번 항목에 체크해 주십시오.
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| 제공기관의 추가 설명사항 |
하기 항목 모두 체크해 주십시오.
※ 자세한 내용은 별도의 설명서를 제공하여 설명할 수 있습니다. |
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| 제공 시 식별정보의 포함 여부 |
1번 항목에 체크해 주십시오.
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「시체 해부 및 보존 등에 관한 법률」 제4조, 제9조의3 및 제16조에 따라 위와 같이 시체 ( , , , )에 동의합니다.
※ 위의 모든 사항에 대해 충분한 설명을 듣고, 작성된 동의서 사본을 1부 받아야 합니다.
| 구비서류 | 동의권자의 신분증 또는 사망자와 유족 간의 관계를 확인할 수 있는 서류 |
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※ 다음 각 항목에 대해 면접자의 설명을 들은 후 충분히 이해하였을 경우 동의 여부를 해당란에 표시해 주십시오.
| 1.[사업참여동의] 본인은 면접자로부터 설명서와 본 동의서의 내용에 대한 자세한 설명을 듣고 그 내용을 잘 이해하였으며 자발적으로 ‘질환연구를 통한 건강/질병지표 개발 및 활용’을 목적으로 하는 본 사업에 참여하는 것에 동의합니다. |
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|---|---|
| 2. [연구목적 이용ㆍ제공동의] 본인은 본 사업으로 수집된 정보(예, 임상·역학정보, 유전정보, 공공자료원ㆍ의무기록 연계자료 등)와 인체유래물은 연구목적 달성 시까지 보관되며, 질병 연구목적으로 적법한 연구기관, 연구자에게 제공, 이용되는 것에 동의합니다. 단, 연구에 제공시 정보는 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 익명화하여 제공됩니다. |
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| 3. 본인은 원하지 않을 경우 위 사항에 대해 언제든지 동의를 철회할 수 있으며 이에 따른 어떠한 불이익도 본인에게 없다는 것을 설명 받았습니다. |
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| 4. 본인의 정보나 인체유래물을 이용하여 파생될 연구개발결과에 대하여 직접적 금전보상이 없는 것에 동의합니다. |
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[개인정보 수집 및 이용, 자료 연계·제공 동의]
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5. [개인정보 수집 및 이용 동의] 본인은 뇌 질환 연구기반 조성 연구 사업 수행과 관련하여 필요한 아래 개인정보를 「개인정보 보호법」, 「보건의료기본법 시행령」 제13조의 4, 제15조에 근거하여 질병관리청 국립보건연구원에서 수집, 이용하는 것에 대해 동의합니다. <개인정보 수집·이용 목적> 참여자 유지 및 관리, 우편물발송, 만족도 조사, 공공자료원 연계, 질환발생/건강상태/사망 확인 <개인정보 보유 기간> 준영구 (연구목적 달성 시까지) <개인정보 수집항목> (필수) 성명, 성별, 생년월일, 집 주소, 연락처 위 개인정보의 수집 및 이용에 동의합니다. ( ) <고유식별정보 수집항목> (필수) 주민등록번호 위 고유식별정보의 수집 및 이용에 동의합니다. ( ) <민감정보 수집항목> (필수) 건강에 관한 정보(검진자료, 설문조사자료, 과거력 등) 위 민감정보의 수집 및 이용에 동의합니다. ( ) ※ 위 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 동의 거부 시 동의 거부에 따른 불이익은 없으나 금번 조사에 참여하실 수는 없게 됩니다. |
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6. [공공자료원 연계, 이용 동의] 본인은 본인의 수집 정보를 참여자의 질환 발생/건강상태/사망 등을 확인하기 위해 공공자료원 보유기관(통계청, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 국립암센터)과 의무기록 보유 의료기관에 개인정보, 고유식별정보, 건강에 관한 정보를 제공하여 연계하고 연계된 자료를 질환 연구에 활용 및 관련 연구자에게 분양하는 것에 동의합니다.
※ 자료 연계는 「보건의료기본법 시행령」 제13조의 4, 제15조에 근거하여 수행됩니다. |
본 사업에 대하여 궁금한 점이 있으시면 언제든지 연구책임자 또는 질병관리청 국립보건연구원 뇌질환연구과로 연락 해주시고, 연구 진행 상의 윤리적 측면이나 연구대상자로서 권리에 대한 질문이 있으시면 서울대학교병원 의학연구윤리심의위원회(02-2072-0694, 3509) 또는 질병관리청 기관생명윤리위원회(043-719-7367, 7365)로 연락 해주시면 성심껏 답변해 드리겠습니다.
| 수행연구기관 | 서울대학교병원 | 질병관리청 국립보건연구원 뇌질환연구과 | ||
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| 연구책임자 | 원재경 | 주소 | 충청북도 청주시 흥덕구 오송읍 오송생명2로 187, 질병관리청 국립보건연구원 뇌질환연구과 | |
| 주소 | 서울특별시 종로구 대학로 101 | |||
| 전화번호 | 02)2072-4895 | 전화번호 | 043)719-8637 | |
질병관리청 국립보건연구원 뇌질환연구과 • 서울대학교병원 치매 뇌은행